Marco conceptual sobre determinantes sociales de salud
Desde la publicación del “Informe Lalonde” en 1974, diversas organizaciones sanitarias han destacado la influencia de los factores sociales y ambientales en la salud humana, yendo más allá del sistema sanitario y los condicionantes biológicos tradicionales. En los últimos 25 años, se han desarrollado modelos para ilustrar cómo los determinantes sociales inciden en la salud de la población, identificando los puntos estratégicos para la acción de política. Estos modelos son cruciales para analizar las inequidades en salud, dado que las desigualdades en las condiciones de vida se traducen en inequidades en la salud, lo cual es socialmente inaceptable.
Entre los modelos más influyentes, se consideran los propuestos por Dahlgren y Whitehead (1991), Diderichsen y Hallqvist (1998), posteriormente adaptado en Diderichsen, Evans y Whitehead (2001), Mackenbach (1994), Marmot y Wilkinson (1999). A nivel internacional, se han presentado dos marcos conceptuales destacados: el marco conceptual de determinantes de la salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2008 y el marco conceptual de la “Comisión sobre Equidad y Desigualdades en Salud en las Américas” de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 2016.
El informe final de la comisión de la OMS “Subsanar las desigualdades de una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud” define los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) como las condiciones socioeconómicas en que las personas nacen, crecen, viven, educan, trabajan y envejecen. Estos influyen en la salud de los individuos, familias y comunidades, y llama a los gobiernos a tomar medidas globales sobre los DSS para lograr la equidad sanitaria. La OMS formula tres recomendaciones principales: a) mejorar las condiciones de vida; b) luchar contra la distribución inequitativa del poder, el dinero y los recursos; y c) medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones1.
Para lograr la equidad sanitaria a nivel mundial y nacional, es esencial adoptar un enfoque que vaya más allá del estudio de las causas inmediatas de las enfermedades. La OMS se centra en las “causas de las causas”, es decir, en la esencia de la jerarquía social y las condiciones sociales que determinan cómo las personas crecen, viven, trabajan y envejecen1. En la figura 1, el modelo conceptual destaca dos componentes principales: el contexto socioeconómico y político como determinantes estructurales de las desigualdades en salud, y las circunstancias materiales, factores conductuales, biológicos, psicosociales y relacionados con el sistema de salud como determinantes intermedios de la salud2.
Figura 1. Marco conceptual de la comisión sobre determinantes sociales de la salud de la Organización Mundial de la Salud
Fuente: CDSS, OMS 2007; 2009.
El marco conceptual de la OMS pone énfasis en los contextos socio-económicos y políticos como determinantes estructurales que generan perpetúan las desigualdades de salud. Estos determinantes estructurales son aquellos que contribuyen a la estratificación y división social en la sociedad, definiendo la posición socioeconómica individual dentro de las jerarquías de poder, prestigio y acceso a recursos. Entre los principales determinantes se encuentran la renta, la educación, la ocupación, la clase social, el género y la raza o etnicidad. El contexto, junto estos determinantes estructurales, constituye los determinantes sociales de las desigualdades en salud.
En la primera columna del modelo se encuentran los factores contextuales que pueden impactar las desigualdades en salud, como los gobiernos, las políticas macroeconómicas, las políticas sociales y de salud; así como la cultura, los valores y las normas sociales. El estado de bienestar y las políticas redistributivas son particularmente relevantes en este contexto1.
En la segunda columna, sitúa los aspectos principales de la jerarquía social que definen la estructura social y las relaciones de clase en la sociedad. Estos aspectos están relacionados con la distribución del poder, prestigio y recursos. La posición socioeconómica, que engloba ingresos, educación, acceso a los recursos y empleo es fundamental, así como otros determinantes estructurales como el género o la etnia/raza.
La estratificación de los grupos sociales según ingresos, género, etnia, educación y otros factores conlleva a la creación de desigualdades sociales en las condiciones de vida y de trabajo2. Los problemas de discriminación están fuertemente relacionados con la clase social, género, etnicidad y educación. Para garantizar plenamente el derecho a la salud, es fundamental empoderar a los grupos más desaventajados, lo que implica un mejor control sobre los factores que determinan su salud y una mayor capacidad para tomar decisiones sobre su estilo de vida2.
Finalmente, en la tercera columna del modelo se encuentran los determinantes intermedios de la salud. La influencia de los determinantes estructurales en la salud no es directa, sino que es el resultado de una serie de determinantes intermediarios tales como las circunstancias materiales, psicosociales, fisiológicas y comportamentales. Como se puede apreciar en la Figura 1, el sistema de salud se incorpora al modelo como un determinante social más de la salud, y su capacidad para generar salud se manifiesta a través de las diferencias en la vulnerabilidad, exposición y consecuencias de la enfermedad2.
A nivel de la región de las Américas, la comisión sobre equidad y desigualdades en salud de la OPS tiene como tarea compilar evidencia procedente de la región de las Américas y aplicarla a las condiciones especiales y sumamente diversas de la región (América del Norte, América Central, América del Sur y el Caribe). Su marco conceptual se basa en el de la OMS, pero aborda algunas cuestiones específicas de la región como el “racismo estructural” y el colonialismo, así como la importancia de la relación con la tierra. Se alinea con los Objetivos del Desarrollo Sostenible (ODS) para 2030, pero esta última da mayor énfasis al ambiente y el cambio climático, y aplica un enfoque más explícito sobre los derechos humanos y las inequidades por género, etnia, orientación sexual, etapa de la vida y discapacidad3.
Figura 2. Marco conceptual de la "Comisión sobre Equidad y Desigualdades en Salud de las Américas" de la Organización Panamericana de la Salud
Fuente: Comisión sobre Equidad y Desigualdades en Salud de las Américas. OPS
En agosto de 2020. se aprobó mediante Decreto Supremo Nº026-2020-SA la Política Nacional Multisectorial de Salud al 2030 denominada “Perú País Saludable”. Esta política delimita el problema de la salud en el Perú, las causas que lo provocan y los efectos que ocasiona, y establece lineamientos, enfoques y políticas para guiar al Minsa y otras entidades gubernamentales en sus diferentes niveles de gestión, hasta el 20304. Además, en junio de 2021, se aprobó el Plan Estratégico Multisectorial al 2030 de la Política Nacional Multisectorial de Salud “Perú, País Saludable” mediante el Decreto Supremo Nº016-21-SA.
El enfoque de la Política Nacional y Plan Estratégico Multisectorial se basa en la equidad y los determinantes sociales de la salud, alineándose con la perspectiva de la OMS. Según esta visión, los determinantes sociales de la salud son “las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud”. Estas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, influenciados por las políticas públicas adoptadas por los gobiernos de un país.
Se destaca que los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, es decir, las diferencias evitables observadas en la situación de salud de las personas dentro un mismo país4. Figura 3.
Figura 3. Determinantes Sociales de la Salud (Modificado del reporte de la CDSS de la OMS. Plan Nacional Multisectorial de Salud al 2030. “Perú país saludable”
Fuente: Plan Nacional Multisectorial de Salud al 2030. “Perú país saludable”. Minsa.
Según el marco conceptual de la OMS, los determinantes sociales interactúan de la siguiente manera: los determinantes estructurales, representados por el contexto socioeconómico y político, determinan la posición socioeconómica de las personas, familias y grupos en una sociedad lo que origina desigualdades sociales. La influencia de estos determinantes estructurales sobre los determinantes intermedios, como los servicios de salud, circunstancias materiales, factores biológicos y del comportamiento, factores psicosociales, cohesión y capital social, determina el impacto sobre la equidad en salud y el bienestar 4.
Bajo este enfoque, la salud de las personas no solo está relacionada con el acceso al sistema de salud sino principalmente con su situación en cuanto a los determinantes sociales de la salud. Es decir, la salud o enfermedad depende de circunstancias y condiciones externas al sistema de salud, por lo que su mantenimiento y prevención requiere un abordaje integral y multisectorial4.
Además, la Política Nacional Multisectorial de Salud se alínea con los compromisos internacionales del país, como la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, en particular especial con varios de sus Objetivos de Desarrollo Sostenible(ODS), como el ODS 3 “Salud y Bienestar” que reconoce que “la buena salud es esencial para el desarrollo sostenible ”, el ODS 5 “Igualdad de Género”, el ODS 6 “Agua limpia (segura) y saneamiento”, el ODS 8 “Trabajo decente y crecimiento económico”; y el ODS 11 “Ciudades y comunidades sostenibles” 4. Estos objetivos reconocen la importancia de abordar los determinantes sociales para lograr un desarrollo sostenible y equitativo. La Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud de España, en su propuesta de marco conceptual, coincide con la definición de la OMS al señalar que los determinantes sociales de la salud (DSS) son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. Destaca que las diferencias en la distribución de estos determinantes entre la población explican la mayor parte de las desigualdades sociales en la salud, relevando que estas son evitables, sistemáticas e injustas.
Esta comisión resalta el amplio consenso internacional sobre el marco conceptual por la OMS y lo adapta al contexto español. Además, subraya la abundante evidencia científica que pone de manifiesto el impacto de los determinantes sociales de la salud y las desigualdades sociales en la salud, tanto a nivel europeo como en España. Figura 4.
Figura 4. Marco conceptual de los determinantes sSociales de la salud de la "Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España", 2010
Fuente: Observatorio de salud y medio ambiente de Andalucía. España.
Por otro lado, el Sistema de Vigilancia de la Equidad en Salud (SVES) del Ministerio de Salud de Uruguay, ha adaptado el marco conceptual desarrollado por la OMS para el análisis de las inequidades en salud y sus determinantes sociales en el país6. En este marco destaca que el contexto socioeconómico se define de manera amplia para incluir todos los mecanismos sociales y políticos que generan, configuran y mantienen las jerarquías sociales. Esto abarca el mercado laboral, el sistema educativo, las instituciones políticas y otros valores culturales y sociales.
Se identifica al estado de bienestar y sus políticas redistributivas (o la ausencia de ellas) como factores contextuales que más afectan en la salud de la población. Además, se subraya que los mecanismos estructurales son las que generan divisiones de estratificación y de clase social en la sociedad, definiendo la posición socioeconómica individual dentro de las jerarquías de poder, el prestigio y el acceso a los recursos. Estos mecanismos tienen su origen en instituciones y procesos del contexto socioeconómico y político6. Figura 5.
Figura 5. Marco conceptual sobre la equidad en salud y sus determinantes sociales. Adaptación Uruguay
Fuente: Elaboración propia, SVES 2015.