Medidas de desigualdad en salud

En los estudios de la Desigualdades en Salud (DES) se relaciona la posición social con los niveles de salud; para ello, se utilizan medidas (índices) denominadas de “medidas de desigualdad en salud”.

Hay muchas medidas para resumir la relación entre posición social y niveles de salud. Las medidas frecuentemente utilizadas en los estudios DES tenemos dos grupos de medidas: a) medidas que permiten la comparación de dos grupos; y b) medidas que permiten la comparación entre más de dos grupos.

Ambos grupos de medidas son de fácil estimación, que no requieren conocimientos sofisticados de estadística y uso de programas estadísticos, los cuales se pueden estimar utilizando planillas de cálculo tipo Excel. Todas ellas tienen un marco de fundamentación analítico, que orienta sobre el uso de medidas tanto absolutas como relativas, hasta el uso de medidas de efecto o impacto total, y proporcionan una guía a todos los actores del sistema de salud, investigadores y la academia, con el fin de decidir, de acuerdo a los objetivos de la investigación, la medida más adecuada.

Medidas de desigualdad basadas en comparaciones dos a dos

Razón de las tasas (diferencia relativa) y diferencia entre las tasas (diferencia absoluta) entre el grupo socioeconómico más alto y el más bajo

Se comparan dos grupos en situaciones extremas –por ejemplo, el país con los ingresos más altos (A) y el país con los ingresos más bajos (B)– con respecto a un indicador de salud; por lo general una tasa de mortalidad o morbilidad. Se recomienda que los grupos extremos no sean tan atípicos que las medidas resumen enmascaren la mayoría de las desigualdades existentes y que no sean tan amplios que las medidas sumarias cancelen la magnitud real de las inequidades en la población.

Cuanto mayor es el valor dado por la razón de las tasas (tasa A/ tasa B), mayor es la desigualdad. Cuando se utilizan percentiles, A y B no son países sino grupos de países o grupos de población. Su mayor ventaja radica en que es fácil de calcular e interpretar. En cuanto a las desventajas, solo tiene en cuenta los grupos extremos y deja de lado las desigualdades dentro de los grupos o entre grupos intermedios.

Similar al indicador anterior, la diferencia de tasas se basa precisamente en la diferencia entre las tasas (tasa A–tasa B) de los dos grupos comparados. Ambos indicadores tienen las mismas ventajas y desventaja.

Ventajas:

Medidas que pueden ser muy flexibles a la hora de escoger entre las alternativas de grupos que se requieran o deseen comparar. Facilidad de cálculo e interpretación.

Limitaciones:

No tienen en cuenta todos los grupos poblacionales, ya que no pueden comparar los resultados de salud dentro de una jerarquía social con más de dos categorías; es decir, no tienen en cuenta la información de los grupos intermedios. Por eso son medidas recomendables de usar en grupos poblacionales con dos categorías como urbano vs rural; trabajadores formales vs informales, sexo masculino vs femenino, etc.

Medidas de desigualdad comparando más de dos grupos

Índice de concentración

El índice de concentración (IC) como medida de desigualdad se basa en la “curva de concentración’’ (CC), donde el eje ‘x’ representa la proporción acumulada de las personas según nivel socioeconómico, empezando por los que tienen el nivel socioeconómico más bajo y terminando con aquellos cuyo nivel es más alto, mientras que el eje ‘y’ representa la proporción acumulada de la variable de salud. El valor del IC oscila de -1 a +1 y corresponde al doble del área entre la diagonal de 45° y la IC.

Así, si la CC coincide con la diagonal, todos los individuos tienen el mismo nivel de salud. Si está debajo, significa que la desigualdad en salud se concentra en las personas de mayor nivel socioeconómico y el valor del IC es positivo, y si la CC está por encima, significa que la desigualdad en salud se concentra en las personas con un nivel socioeconómico más bajo y en este caso el IC es negativo. Figura 7.

Figura 7. Índice de Concentración

Ventajas:

Refleja el resultado de salud de todos los individuos.
Es sensible a la distribución de la población según nivel socioeconómico.

El IC incorpora la dimensión socioeconómica en la estimación de las desigualdades en salud. Todos los individuos de la población se incluyen en su cálculo, y es sensible a los cambios en la distribución de la población a través de las diferentes categorías socioeconómicas. Esto hace que sea posible la comparación de la desigualdad socioeconómica en materia de salud a través del tiempo y entre diferentes áreas de residencia. Si las observaciones se ordenan de la misma manera si se clasifican por la magnitud de la variable de salud o por el nivel socioeconómico, el índice de concentración y el índice de Gini tendrán el mismo valor. Su desventaja es que puede ser aplicado solo en aquellos casos en los que las categorías pueden ser socioeconómicas ordenadas según una Estricta clasificación jerárquica.

Medidas de desigualdad comparando más de dos Grupos

Mediante el análisis de regresión se pueden obtener otras medidas de impacto total en salud, entre ellas el IDP y el IRD. Estos índices se obtienen mediante un análisis de regresión de la variable de salud sobre un indicador de la de salud, ya que las posiciones respectivas de estos puntos (sus ridits) son 0 y 1 (o 0 y 100 %). La pendiente de la regresión se conoce como IDP. Si es negativa, las dos variables (x e y) varían en direcciones opuestas. Esto es, si la situación socioeconómica empeora, el indicador de la variable de salud aumenta. Al igual que los otros índices basados en la regresión lineal, la relación entre las dos variables debe cumplir los supuestos básicos de la regresión y la linealidad.

Para obtener la versión relativa de este índice (el IRD) primero se obtiene el cociente entre b y el valor estimado de la variable de salud para la situación socioeconómica más alta (x = 1; el punto más alto en la escala ridit). El valor así obtenido representa las veces que la tasa del grupo socioeconómico más bajo es mayor que la del grupo socioeconómico más alto. Para expresar este resultado como una razón de tasas se adiciona uno a este valor y se obtiene el IRD modificado. Cuanto mayor es este valor, mayor es la diferencia entre los grupos. Este índice debe utilizarse preferentemente cuando el criterio de agrupación conserva un ordenamiento total, de modo que cualquier individuo de un grupo i tiene una situación socioeconómica mejor que cualquiera de un grupo j (si j < i).

Cuando los datos se agregan por unidades geopolíticas y estas se ordenan en función de un indicador socioeconómico, no todos los sujetos de un grupo socioeconómico superior se hallan en mejor condición que todos los de un grupo socioeconómico inferior. En los estudios de prueba que se realizaron con el IPD e IRD utilizando datos agregados por unidades geopolíticas, estos indicadores no se mostraron muy estables. Los requisitos básicos de la regresión y el requisito de linealidad son, como siempre, condiciones para la aplicación de estos índices basados en modelos de regresión ^13,16.

Ventajas:

Refleja la experiencia de todos los individuos en la población y es sensible a los cambios en la distribución de la población entre las diferentes categorías socioeconómicas. Tiene en cuenta el tamaño de la población y la posición socioeconómica relativa de los grupos. Es sensible a la condición de salud del promedio de la población.

Limitaciones:

Exige programas estadísticos y cierta precisión estadística para su interpretación. Solo puede aplicarse a variables socioeconómicas de tipo ordinal. Además, se debe tener precaución cuando no haya una relación lineal entre las dos variables y la magnitud del IDP sea sesgada.