Medidas de posición social

En los estudios sobre desigualdades sociales en salud se relaciona los niveles de salud con la posición social. Para ello, se utilizan tres tipos de medidas: a) de posición social; b) del nivel de salud; y c) medidas que relacionan la posición social y el nivel de salud. En este ítem, la descripción de las medidas de posición social está basado, textualmente, en el documento “Desigualdades Sociales en Salud: Conceptos, estudios e intervenciones” de Javier Segura del Pozo¹³.

La clase social se considera como una de las mejores medidas de posición social, aunque su uso en los estudios sobre desigualdades sociales en salud presenta desafíos, ya que administrativamente no estamos asignados a una clase social específica. Es decir, que, si bien en los censos figura información sobre nuestra ocupación o nivel educativo, no ocurre lo mismo con nuestra clase social de pertenencia. Eso lleva a que tengamos que utilizar medidas proxy, siempre imperfectas; cada una tiene sus ventajas y limitaciones. Las medidas de posición social se clasifican como medidas a nivel individual, basadas en las características del individuo (clase ocupacional, educación, ingresos y nivel socioeconómico), y medidas a nivel de área geográfica, según características del área geográfica o lugar donde reside el individuo (medidas simples y compuestas).

Clase ocupacional

La ocupación es una de las variables que se suele encontrar en los censos de población. A partir de este dato ha habido varios modelos que han intentado clasificar a la población en clases sociales basados en la ocupación. En nuestro país, el principal criterio de construcción del Clasificador Nacional de Ocupaciones es el nivel de competencia, en ese contexto se delimitan 10 categorías ocupacionales, que constituyen el primer nivel denominado Gran Grupo ¹⁴.

Gran Grupo 1: Miembros del Poder Ejecutivo, Legislativo, Judicial y personal directivo de la administración pública. Y privada.
Gran Grupo 2: Profesionales científicos e intelectuales.
Gran Grupo 3: Profesionales técnicos.
Gran Grupo 4: Jefes y empleados administrativos.
Gran Grupo 5: Trabajadores de los servicios y vendedores de comercios y mercados.
Gran Grupo 6: Agricultores y trabajadores calificados agropecuarios, forestales y pesqueros.
Gran Grupo 7: Trabajadores de la construcción, edificación, productos artesanales, electricidad y las telecomunicaciones.
Gran Grupo 8: Operadores de maquinaria industrial, ensambladores y conductores de transporte.
Gran Grupo 9: Ocupaciones elementales.
Gran Grupo 10: Ocupaciones militares y policiales.

Entre las ventajas de la clase ocupacional se destacan la posibilidad de comparar grupos de tamaño razonable, su asociación con otras medidas de posición socioeconómica (nivel educativo, nivel de ingresos) y su capacidad de predecir las desigualdades en salud. Entre sus limitaciones básicamente limitado a la población de 12 y más años de edad, por lo que sus resultados no son fácilmente generalizables a toda la población. Además, los cambios de la clasificación de ocupaciones en el tiempo, como tamaño y composición de los grupos en el tiempo, dificultan las comparaciones del nivel de salud en la misma clase ocupacional entre dos periodos de tiempo. Por último, al ser una medida descriptiva de la ocupación no permite estudiar los mecanismos sociales que explican las desigualdades en salud.

Nivel educativo

Hay dos formas de medir el nivel educativo. Una, es según el último o máximo nivel académico alcanzado, y la otra, el número de año de estudios. En nuestro país tanto las encuestas ENAHO como las ENDES los años de estudio los categorizan en cuatro niveles de educación: sin educación (incluye analfabetos), primaria (incluye primaria incompleta), secundaria (incluye secundaria incompleta) y superior (incluye superior incompleta).

En la utilización del nivel educativo como medida de estratificación social, se debe tener en cuenta que, en las últimas décadas, se ha producido en la mayoría de los países, principalmente en desarrollo, un importante avance en el nivel educativo medio de la población, principalmente, educación primaria. Por ello, hay un “efecto de cohorte” en el nivel educativo; es decir, en una misma clase social, las generaciones mayores tienen peor nivel educativo que las más jóvenes. También hay un “efecto género”, dado que las mujeres, especialmente de las generaciones mayores, tenían peor nivel educativo que los hombres, puesto que se suponía que no lo necesitaban tanto al no tener entrar en el mercado de trabajo y dedicarse a labores domésticas y de reproducción; por ello, en la mayoría de los países los analfabetos o las personas sin estudios se encuentran ubicadas entre personas mayores, y especialmente entre mujeres mayores.

Las principales ventajas del nivel educativo como medida social son:

El nivel educativo es estable a lo largo del tiempo. Una vez alcanzado este no baja. No se puede decir lo mismo del nivel de ingresos que puede descender a lo largo de la vida, o de la ocupación que puede variar.
Además, es fácil de obtener; figura en los censos de población y es fácilmente entendible si se introduce como una pregunta en una encuesta de salud.
Al contrario de la ocupación, está disponible para ambos sexos y todas las edades.
Cuando hacemos estudios sobre desigualdades sociales en salud en adultos y encontramos que los malos niveles de salud están relacionados estadísticamente con una baja posición social, algunos argumentan que no es que pertenecer a clases bajas predisponga a tener mala salud, sino que los más enfermos, al no poder trabajar, se empobrecen y descienden de posición social. Es lo que se llama “selección social negativa de salud”. Esto no se puede argumentar cuando utilizamos el nivel educativo para medir la posición social, pues el máximo nivel educativo se ha alcanzado antes de enfermar y aunque enfermes no desciendes en el nivel educativo. Es decir, está claro lo que es la causa (el nivel educativo) y la consecuencia (la mala salud).
El nivel educativo de las mujeres tiene además un significado especial como determinante de salud, especialmente en los países no desarrollados. La mujer es el principal agente de promoción de la salud, al determinar la alimentación, los hábitos de salud y el uso de los servicios sanitarios del núcleo.

Las principales limitaciones del nivel educativo como medida de posición social son:

El “efecto cohorte”, es decir, las diferencias en educación según edad, impiden clasificar adecuadamente las clases sociales. Al comparar entre clases sociales tenemos que asegurarnos de que tienen similares estructuras de edad. Se debe tener en cuenta que, en una misma clase social, el porcentaje de universitarios puede variar según el grupo de edad. Por otra parte, por ejemplo, en los países en desarrollo, es más frecuente encontrar empresarios sin títulos universitarios entre las personas mayores que entre los empresarios más jóvenes. Por ello, el nivel educativo universitario no sería un buen proxy para identificar a la clase social alta en las generaciones que nacieron antes de la década de los cuarenta del siglo pasado. Por la misma razón, el tener estudios primarios como máximo nivel educativo no es discriminante de las diferencias sociales, pues en 1990 en el Perú, el 75% de las personas con edades entre 18 y 60 años de edad tenían este nivel educativo.
Si queremos utilizar el indicador para tener una idea del grado de educación de la población, y no tanto cómo un proxy de clase social, debemos tener en cuenta que el nivel educativo alcanzado no estima el nivel informal de educación adquirido. Hay una proporción de la población que tiene un nivel de educación superior al que ha alcanzado por la vía académica, al haberlo adquirido posteriormente de forma autodidacta o en espacios educativos informales.

Los ingresos

¿Saber cuánto gana una persona al mes o al año nos permite clasificarle bien en la escala de posición social? ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de elegir el ingreso como medida de posición social en los estudios sobre desigualdades sociales en salud?

Sus principales ventajas son: Es un indicador claro y fácilmente comprensible al ser introducido en un cuestionario. Los encuestados saben perfectamente cuánto ganan. Puede ser una medida continua (y no categórica, como la ocupación o el nivel de educación), lo que permite un tratamiento estadístico más rico.

Las principales desventajas: Muchas personas tienen recelos a informar sobre sus ingresos (especialmente quienes tienen altos ingresos), por lo que en las encuestas es una pregunta con riesgo de subestimación y por tanto de baja fiabilidad. Contrario a la ocupación y el nivel educativo, que no varían con la edad, los ingresos sí pueden variar a lo largo de la vida. Por lo general van incrementándose. Por ello, si queremos tener una idea del nivel social al que ha estado expuesta una persona o una familia en el pasado y relacionarlo con su nivel de salud actual, tendremos necesidad de medir (de saber) sus ingresos en varios momentos de su vida. Esto es especialmente necesario en la situación laboral actual en nuestro país, donde tener un trabajo estable con un ingreso fijo es cada vez más raro, habiendo muchas personas (dentro del llamado “precarizado”) que combinan periodos de trabajo temporal con periodos de paro (sin ingresos) a lo largo de su vida. Debemos elegir el tipo de ingresos: familiares o individuales. Los ingresos individuales pueden ser engañosos al depender el nivel de vida de la persona de los ingresos compartidos en el hogar. Los ingresos familiares, a su vez, dependen del número de personas que los comparten. Los ingresos no miden los recursos acumulados (ahorros) por una persona o los bienes obtenidos por herencia. Por ello, no es un buen indicador de posición socioeconómica después de los 60 años (algunas personas no dependen solo de su pensión de jubilación o viudez, sino de otros bienes o ahorros). Tampoco es un buen indicador para comparar subgrupos en la población con diferente capacidad de ahorro. Hay estudios que han demostrado que las diferencias de nivel económico entre, por ejemplo, negros e hispanos en Estados Unidos, medidos en términos de ingresos, se amplían si también tenemos en cuenta los ahorros. Por lo anterior, la renta sería una alternativa más fiable para medir los bienes (y el nivel socio-económico) que tiene una persona, al considerar además de los ingresos, los rendimientos de otros bienes. Sin embargo, aquí también tenemos el problema del sesgo del fraude y la evasión fiscal, las clases altas, con rentas que no dependen principalmente del trabajo sino del capital, tienen más posibilidades de falsear la declaración de la renta.

Nivel socioeconómico

Entre individuos que pertenecen a distintos grupos socio-económicos se establecen diferencias en salud, nutrición y población, las mismas que son identificadas en las Enahos y Endes, a partir de una metodología desarrollada por el Banco Mundial que se aplicó inicialmente en los 44 países que participaron en la segunda y la tercera ronda del Programa de Encuestas de Demografía y Salud (DHS)¹⁵.

En el enfoque utilizado, el nivel socio-económico se define en términos de activos o riqueza en los hogares encuestados, en vez de ingresos o consumo. En las Enahos y Endes se recolecta información detallada sobre características de la vivienda y sobre la disponibilidad de ciertos bienes de consumo duradero que se relacionan directamente con el nivel socio-económico. A cada hogar se le asigna un puntaje que es generado mediante la metodología de análisis de componentes principales, dependiendo de la disponibilidad de bienes y las características de la vivienda. A los residentes de un determinado hogar se les asigna el valor del hogar en el cual residen. Esto permite crear quintiles poblacionales de "bienestar" o de "riqueza", es decir, cinco grupos con el mismo número de personas en cada uno. Es entonces posible generar, para cada quintil, los diversos indicadores (tasas, porcentajes y distribuciones porcentuales) a partir de la información recolectada en las Enahos y Endes. A seguir se listan los bienes de consumo duradero y las características de las viviendas que se utilizan para dividir la población de los hogares en quintiles de "bienestar" o "riqueza".

Disponibilidad de bienes en el hogar: electricidad, cocina, radio, televisor, refrigeradora, lavadora de ropa, aire acondicionado, computadora y teléfono.
Disponibilidad en el hogar de carro, bicicleta, motocicleta.
Fuente de abastecimiento de agua: agua por cañería dentro de la vivienda, fuera de la vivienda pero dentro del edificio, pozo público, pozo en casa, río o quebrada, agua de vecino, camión tanque/aguatero, agua de lluvia.
- Fuente de agua para beber: agua por cañería dentro de la vivienda, fuera de la vivienda pero dentro del edificio, pozo público, pozo en casa, río o quebrada, agua embotellada, agua de vecino, camión tanque/aguatero, agua de lluvia.
  - Servicio sanitario: conectado a red pública (dentro o fuera de la vivienda), pozo ciego o negro (letrina); río, acequia o canal, otro tipo de servicio.
  - Material del piso: tierra, arena, madera (entablados), parquet, láminas asfálticas, losetas o similares, otros materiales.
  - Material de las paredes: ladrillo o bloque de cemento; piedra o sillar con cal o cemento; adobe o tapia; quincha (caña con barro), madera, piedra con barro, triplay, estera, otros materiales.
  - Material del techo: concreto armado, madera, tejas, plancha de calamina, fibra de cemento o similares; caña o estera con torta de barro, paja, hojas de palmera etc. otros materiales.
  - Combustible para cocinar: electricidad, gas, kerosene, carbón, leña, bosta, otros combustibles.
  - Número de personas por cuarto.

Medidas a nivel de área geográfica

Las medidas simples de desigualdad social a nivel de área geográfica, son medidas que construyen a partir de un solo indicador; es decir un solo indicador para caracterizar la medida. Constituyen ejemplos de medidas simples de desigualdad a nivel de área geográfica, el nivel educativo o económico medio del área geográfica.

Contrariamente las medidas compuestas de desigualdad social a nivel de área geográfica son medidas compuestas que se construyen a partir de la suma de varios indicadores individuales seleccionados por representar mejor las características socioeconómicas del área en estudio. Ejemplo de este tipo de medidas lo constituyen el Índice de Desarrollo Humano (IDH) y el índice de necesidades básicas insatisfechas, construidos a partir de tres y cinco indicadores individuales que miden tres dimensiones consideradas como directamente relacionadas con el desarrollo humano y bienestar socioeconómico de los hogares, respectivamente.

Entre las principales ventajas de su uso podemos citar:

Son fáciles de obtener a partir de los censos de población, que suelen ser de acceso público y no limitados por problemas de confidencialidad como en el caso de los datos individuales.
Mide el riesgo del nivel extra individual (contextual).
Es una información útil para la planificación e intervención comunitaria sobre un área geográfica.
El desarrollo de los Sistemas de Información Geográficos (SIG) ha ampliado las posibilidades de manejo de la información.

Las principales limitaciones tenemos:

La falacia ecológica (las asociaciones obtenidas a nivel de área no pueden necesariamente imputarse a nivel individual).
Las unidades de análisis basadas en definiciones administrativas (como los códigos postales) a veces no tienen significado ni en términos socioeconómico ni en términos de intervención en salud.
La información disponible sobre determinantes sociales y sobre indicadores de salud está a veces referida a unidades geográficas no coincidentes.

Cuando utilizamos medidas de desigualdad a nivel de área geográfica debemos tener en cuenta dos tipos de falacia. La falacia ecológica es el error que ocurre al pretender que las asociaciones que se observan a un nivel agregado (por ejemplo, de área geográfica) también ocurren necesariamente a nivel individual (personas). La asociación que encontramos a un nivel puede desaparecer a otro nivel. Por el contrario, la falacia atomista es el error de considerar que las asociaciones encontradas en el nivel individual (por ejemplo, en un ensayo clínico) pueden extrapolarse a nivel colectivo o social.

Cada vez se reconoce más el valor que tienen los estudios ecológicos al proporcionarnos información del contexto espacial y social de los individuos, es decir de las poblaciones (que es sobre lo que al fin y al cabo trata la epidemiología: “epi-demos” = sobre las poblaciones).

Referencias bibliográficas

Clasificador Nacional de Ocupaciones 2015. Documento preliminar. Basado en la clasificación internacional uniforme de ocupaciones 2008 elaborado por la Organización Internacional del Trabajo (OIT). Lima, Enero 2016.
The DHS Wealth Index. Comparative Reports 6. Agency for International Development (USAID), MEASURE DHS+ is implemented by ORC Macro in Calverton, Maryland. ORC, USA. Disponible en: https://dhsprogram.com/pubs/pdf/CR6/CR6.pdf